Tiefbauamt Graubünden, Sektion Materialtechnologie

Sägenstrasse 76a, 7000 Chur

Telefon 081 257 38 38	Abgang (Ort, Datum): ....................

Untersuchung von bitumenhaltigem Mischgut nach Prüfplan Auftrag

Auftraggeber	.......................................................................................... E-Mail: ........................................................................................
Bauleitung	Auftrag- geber	................................................................................ E-Mail: ................................................................................
Unternehmer	Auftrag- geber	................................................................................ E-Mail: ................................................................................
Verrechnung	Keine Verrechnung Rechnungsadresse: ..............................................................................

Baumassnahme

Strassenzug	..........................................................................................
Einbaustrecke, Kilometrierung	..........................................................................................
Eingebaut auf	Planie Binderschicht Tragschicht Schutzschicht ...............	Schichtstärke: .....	mm
Aufbereitungs-anlage	Name, Ort: ........................................	Distanz von Anlage bis Einbau: ......	km

Mischgut

Bezeichnung	AC 8 AC 11 AC B 11 AC B 16 AC B 22 AC T 11 AC T 16 AC T 22 AC T 32 AC TD 16	Typ L N S H
Spezielle Deckschicht: SMA 8 SMA 11 HRA 16 SDA 8-....... Fundationsschicht: AC F 22 (TBA GR) anderes Mischgut: .................
Bindemittel gefordert	50/70 PmB 25/55-55 (CH-C) PmB 45/80-65 (CH-E)	70/100 PmB 45/80-50 (CH-C) PmB 65/105-60 (CH-E)	100/150 PmB 65/105-45 (CH-C) PmB 90/150-60 (CH-E)
andere: ..................................................
Zusatz	Trinidad Asphalt andere: .......................................................
Bemerkungen

Probenahme	Legende: R = Rückstellprobe

Menge der einzusendenden Proben: Nennkorn ≤ 16 mm: 12 kg; Nennkorn > 16 mm: 16 kg

Probe (Bezeichnung)	R	R	R	R
Entnahme-datum
Entnahmezeit
Entnahme-temperatur
Profil (km; m)
Lieferschein-Nr.
Entnahmeort	Fertigermulde Lastwagen andere: .......................................................
Bescheinigung über die Probenahme	Vertragsbedingungen TBA GR, BB2, Anhang 9
Datum	Für die vorschriftsmässige Probenahme Vertreter der Unternehmung, Unterschrift	Begleitung der Probenahme Vertreter des Bauherrn, Unterschrift
Untersuchungsprogramm Die besonderen Bestimmungen BB2 des TBA GR sind unter www.tiefbauamt.gr.ch einsehbar.
Mischgut	Bindemittel aus Rückgewinnung
Nach Prüfplan, BB2 des TBA GR, Anhang 9, Ziffer 6.	Nach Prüfplan, BB2 des TBA GR, Anhang 9, Ziffer 6 (1 mal je Schicht, Mischgutsorte und -typ).
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Prüflabor	.......................................................

Beilage: Mischgutdeklaration

Durch Prüflabor auszufüllen Entgegennahme der Proben persönlich nicht persönlich
Bemerkung:	Datum Eingang: ........................