Tiefbauamt Graubünden, Sektion Materialtechnologie

Sägenstrasse 76a, 7000 Chur

Telefon 081 257 38 40

Untersuchung von bitumenhaltigen Bindemittel	Auftrag

Menge der einzusendenden Probe = 2 Büchsen à je ca. 2 Liter	Eingang .................... Probe-Nr. ....................

Zutreffendes bitte x ankreuzen!

Auftraggeber:	.............................................................................................................................................

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erteilt durch:	.............................................................................................................................................

Berichtadresse:	Auftraggeber	...............................................................................................

Anzahl Berichte:	.....	Exp. an Auftraggeber	.....	Exp. an ..........................................................

Verrechnung:	nein	ja => Rechnungsadresse

Rechnungsadresse: …………………………………………………………………..........................................

(Bei Auftragserteilung an Fremdlabor: Rechnung zur Kontrolle an TBA GR, Sektion Materialtechnologie, Chur)

Strassenzug:	.......................................................

Abschnitt/Objekt:	.......................................................

Unternehmer:	.......................................................

Angaben über Lieferung und Verwendung

Aufbereitungsanlage:	.......................................................

Bindemittelsorte:	.........................	Bezeichnung: ............................

Bindemittelzusatz:	.......................................................

Hersteller des Bitumens:	.........................	Lieferant:: ..............................

Datum/Zeit Lieferung:	.........................	Liefermenge: ....... t

Lieferschein Nr.:	.........................	Kopie des Lieferscheins

Art des Transportbehälters der Bindemittellieferung: .........................................

(Tanklastwagen, Fass, RhB-Zisterne)

Probenahme mit allen Einzelheiten	SN 670’501 (EN 58)

Entnahme ab	Werk-Lagertank Nr. ......	Inhalt (voll)	Transport-Tank bei Anlieferung

Bitumen vor

Probenahme	umgepumpt / umgewälzt	gerührt

Probenahme mit fest installierten Entnahmevorrichtungen (im Durchflussverfahren)

Probenahme mit	Einsatzrohr in der Förderleitung

Entnahmehahn oder -schieber in der Förderleitung

Entnahmehahn oder -schieber in der Behälterwand

mittels Dreiweghahn im Hauptstrom

Einzelprobe	die als Durchschnittsprobe zuwerten ist

die nicht als Durchschnittsprobe gilt

Sammelprobe	aus ..... Einzelproben, die als Durchschnittsprobe zuwerten ist

aus ..... Einzelproben, die nicht als Durchschnittsprobe gilt

Probe-Nr. ....................

Schichtprobe aus	erstem Drittel

zweitem Drittel

letztem Drittel

Probenahme durch Tauchverfahren

Probenahme mit	Einwegdose	Tauchflasche	Stechheber

Schichtprobe aus	oberem Drittel	aus Mitte	aus unterem Drittel

Durchzugsprobe (Allschichtprobe über die Gesamthöhe des Prüfguts)

Oberflächenprobe (innerhalb 5 cm unter der Oberfläche)

Probenahmedatum:	.........................	Probenahmezeit: .........................

Probenahmetemperatur:	.........................

Probenehmer: (Name)	.........................	Entnahmebüchse Nr.: ................

(Nummer auf dem Büchsenboden)

Bemerkungen: ......................................................................

Vertreter der Anlage:	Ort, Datum: .........................	Unterschrift: ................................................

Vertreter des Bauherrn:	Ort, Datum: .........................	Unterschrift: ................................................

Untersuchungen

Anlieferungszustand:

Penetration, Erweichungspunkt, PI	Brechpunkt nach Fraas	Elast. Rückstellung	Kraft - Duktilität

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nach thermischer Beanspruchung

Masseänderung, Penetration, Erweichungspunkt, PI	Elast. Rückstellung

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Durch Sektion Materialtechnologie auszufüllen	Entgegennahme Proben	persönlich	nicht persönlich
Angaben Auftrag vollständig?	ja	nein	..............................................................................
Probenzustand geeignet für korrekte Prüfung ?	ja	nein	.............................................................................. Visum: ............
Untersuchung durch Labor: …………………………… Versand am ................................. Visum: ............