Tiefbauamt Graubünden, Sektion Materialtechnologie Sägenstrasse 76a, 7000 Chur Telefon 081 257 38 40 Abgang (Ort, Datum): ....................

Untersuchung von Asphaltbohrkernen nach Prüfplan Auftrag

Auftraggeber-adresse	..........................................................................................
Bauleitungs-adresse	Auftraggeber keine andere: ..........................................................................................
Unternehmer-adresse	Auftraggeber keine andere: ..........................................................................................
Verrechnung	keine Verrechnung Rechnungsadresse: ..........................................................................................

Baustelle

Strassenzug	..........................................................................................
Einbaustrecke, Kilometrierung	..........................................................................................

Belagsaufbau Reihenfolge der Schichtangabe: Bei Schicht Nr. 1 ist die zu oberst liegende Schicht anzugeben.

Schicht	Mischgutsorte	Aufbereitungs-	Einbaudatum	Bemerkungen
Nr.	Dicke [mm]	(z. B AC 8 S)	anlage
1
2
3
4
Probenahme	Bei Deckschichten sind die Bestimmung des Schichtenverbunds und des Hohlraumgehalts an separat zu entnehmenden Bohrkernen durchzuführen (gleiche Kennzeichnung).
Entnahmedatum ................	BK-Entnahme durch: Unternehmung / Name Mitarbeiter: ..............................
Bohrkerndurchmesser 15 cm ....... cm	Gesamtanzahl der BK ........	Jede Probe besteht aus ........ BK
Probe Nr.	Profil (km, m)	Lage, Abstand von Rand (m)	Bemerkungen (z. B. fehlender Schichtenverbund)
Ist Mischgut- und Bohrkernentnahme an gleicher Stelle erfolgt ?	nein ja
Bescheinigung über die Probenahme	Vertragsbedingungen TBA GR, BB2, Anhang 9
Datum	Für die vorschriftsmässige Probenahme Vertreter der Unternehmung, Unterschrift	Begleitung der Probenahme Vertreter des Bauherrn, Unterschrift
Untersuchungsprogramm
nach TBA GR, BB2, Anhang 9, Ziffer 6	Schichtdicke, Hohlraumgehalt, Verdichtungsgrad von Schichten Nr.: ..............................
Schichtenverbund nach Leutner zwischen den Schichten Nr.: ..............................
..............................
Prüflabor:	Bauherrenlabor (TBA GR, Sektion Materialtechnologie, Sägenstrasse 76 a, 7000 Chur, Telefon 081 257 38 36)
Unternehmerlabor ..........................................................................................
Durch Prüflabor auszufüllen Entgegennahme der Proben persönlich nicht persönlich
Aussergewöhnliche Prüfkörper -> Fotos Bemerkung:	Datum Eingang: ...............................